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    Invio richiesta

    ​Cari genitori,
    con il modulo presente vogliamo facilitare l'invio di informazioni relative a vostro figlio/a con l'obiettivo di ottimizzare la programmazione del ricovero/ambulatorio. Vi contatteremo direttamente dopo avere visionato la richiesta al recapito che ci fornirete.
    ​
    Grazie della collaborazione

    Dr Andrea Guzzetta

    ​


    INFORMAZIONI ANAGRAFICHE

    INFORMAZIONI CLINICHE
    (Per informazioni esplicative metti il cursore sul testo della domanda)

    L'età gestazionale alla nascita era inferiore a 37 settimane? In caso positivo specifica l'età gestazionale ed altre eventuali complicanze nel campo accanto.
    Ha avuto problemi alla nascita come un parto prolungato, un cesareo d'urgenza, un punteggio di Apgar basso? In caso positivo, fornisci qualche ulteriore dettaglio nel campo accanto.
    [object Object]
    Ha fatto degli esami, come ad esempio l'ecografia transfontanellare o la risonanza magnetica cerebrale, che hanno dimostrato la presenza di una lesione? In caso positivo, fornisci qualche ulteriore dettaglio nel campo accanto. Potrai anche caricare direttamente i referti nei link più sotto.
    Ha un ritardo nelle tappe psicomotorie principali? Ad esempio, non mantiene il capo a 3 mesi, non sta seduto da solo a 8 mesi, non cammina da solo a 15 mesi, non produce nemmeno una parolina a 12 mesi. In caso positivo, fornisci qualche ulteriore dettaglio nel campo accanto.
    [object Object]
    Ha perso competenze motorie (stare seduto, stare in piedi da solo) o linguistiche (dire alcune paroline) che aveva precedentemente acquisito? In caso positivo, fornisci qualche ulteriore dettaglio nel campo accanto.
    [object Object]
    Es. Il bambino è in buone condizioni generali di salute, oppure, il bambino ha bisogno di ventilazione assistita, oppure, il bambino ha continue crisi epilettiche, etc.
    Ad es. per avere la diagnosi, oppure, per un secondo parere sulla diagnosi, oppure, per indicazioni di trattamento, etc.

    ESAMI EFFETTUATI
    [object Object]
    Carica documentazione clinica
    ​Utilizza i link sotto per caricare un massimo di 5 file di documentazione clinica importante quale in particolare referto RM encefalo, referto EEG, sintesi diagnostiche di altri Istituti, referti di altri esami strumentali, referti di esami genetici etc.


    Abbiamo finito! Grazie del tempo dedicato alla compilazione della richiesta. Premi su invio e aspetta di essere reindirizzato alla pagina di conferma spedizione. L'operazione potrebbe richiedere qualche minuto a seconda della velocità del collegamento e del numero di allegati.
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