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Invio richiesta
Cari genitori,
con il modulo presente vogliamo facilitare l'invio di informazioni relative a vostro figlio/a con l'obiettivo di ottimizzare la programmazione del ricovero/ambulatorio. Vi contatteremo direttamente dopo avere visionato la richiesta al recapito che ci fornirete.
Grazie della collaborazione
Dr Andrea Guzzetta
INFORMAZIONI ANAGRAFICHE
Cognome e nome del bimbo/a
*
Data di Nascita
*
Luogo di nascita
*
Telefono o email
*
INFORMAZIONI CLINICHE
(Per informazioni esplicative metti il cursore sul testo della domanda)
Ha avuto una nascita prematura?
*
Sì
No
Non so
L'età gestazionale alla nascita era inferiore a 37 settimane? In caso positivo specifica l'età gestazionale ed altre eventuali complicanze nel campo accanto.
Se si, aggiungi note sulla prematurità
*
Ha avuto una sofferenza (asfissia) alla nascita?
*
Si
No
Non so
Ha avuto problemi alla nascita come un parto prolungato, un cesareo d'urgenza, un punteggio di Apgar basso? In caso positivo, fornisci qualche ulteriore dettaglio nel campo accanto.
Se si, aggiungi note sulla sofferenza alla nascita
*
[object Object]
Ha avuto una lesione cerebrale?
*
Si
No
Non so
Ha fatto degli esami, come ad esempio l'ecografia transfontanellare o la risonanza magnetica cerebrale, che hanno dimostrato la presenza di una lesione? In caso positivo, fornisci qualche ulteriore dettaglio nel campo accanto. Potrai anche caricare direttamente i referti nei link più sotto.
Se si, aggiungi note sulla lesione cerebrale
*
Ha un ritardo dello sviluppo psicomotorio?
*
Si
No
Non so
Ha un ritardo nelle tappe psicomotorie principali? Ad esempio, non mantiene il capo a 3 mesi, non sta seduto da solo a 8 mesi, non cammina da solo a 15 mesi, non produce nemmeno una parolina a 12 mesi. In caso positivo, fornisci qualche ulteriore dettaglio nel campo accanto.
Se si, aggiungi note sullo sviluppo psicomotorio
*
[object Object]
Ha avuto una regressione?
*
Si
No
Non so
Ha perso competenze motorie (stare seduto, stare in piedi da solo) o linguistiche (dire alcune paroline) che aveva precedentemente acquisito? In caso positivo, fornisci qualche ulteriore dettaglio nel campo accanto.
Se si, aggiungi note sulla regressione
*
[object Object]
Hai altre informazioni cliniche che ritieni possano essere utili?
*
Quali sono le condizioni cliniche attuali?
*
Es. Il bambino è in buone condizioni generali di salute, oppure, il bambino ha bisogno di ventilazione assistita, oppure, il bambino ha continue crisi epilettiche, etc.
Perchè richiedi una nostra osservazione?
*
Ad es. per avere la diagnosi, oppure, per un secondo parere sulla diagnosi, oppure, per indicazioni di trattamento, etc.
ESAMI EFFETTUATI
Quali esami ha già effettuato?
*
Risonanza Magnetica Cerebrale
Elettroencefalogramma
Potenziali evocati visivi (es. PEV)
Potenziali evocati acustici (es. PEA, BAEP, ABR)
Ecografia cuore
Ecografia addome
Visita oculistica
Esame audiometrico
Esame genetico array CGH
Altro esame genetico
[object Object]
Carica documentazione clinica
Utilizza i link sotto per caricare un massimo di 5 file di documentazione clinica importante quale in particolare referto RM encefalo, referto EEG, sintesi diagnostiche di altri Istituti, referti di altri esami strumentali, referti di esami genetici etc.
Abbiamo finito!
Grazie del tempo dedicato alla compilazione della richiesta. Premi su invio e aspetta di essere reindirizzato alla pagina di conferma spedizione. L'operazione potrebbe richiedere qualche minuto a seconda della velocità del collegamento e del numero di allegati.
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